【健康報(bào)】管好慢病 醫(yī)聯(lián)體“藥”有作為
2019-09-12
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部主任 陳孝
編者按：一提醫(yī)聯(lián)體,，人們的第一反應(yīng)常常是大醫(yī)院牽頭下“醫(yī)療”工作的多級(jí)別串聯(lián)。但當(dāng)我們把目光范圍調(diào)大,，將醫(yī)聯(lián)體放到健康管理的大背景下思考,，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，藥學(xué),、護(hù)理等服務(wù)的上下貫通,、攜手發(fā)力同樣是醫(yī)聯(lián)體的題中之意。做好醫(yī)聯(lián)體框架下的這些工作,，不但有助于提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和公眾健康體驗(yàn),，更為開(kāi)拓醫(yī)聯(lián)體的效能帶來(lái)啟示和靈感。
肇始：慢病用藥管理難關(guān)多
當(dāng)前,，慢性病已成為我國(guó)國(guó)民健康的“頭號(hào)殺手”,。其特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),、病情變化多,、用藥種類(lèi)多,，往往需要長(zhǎng)期、全面,、連續(xù),、主動(dòng)的治療藥物管理。但要實(shí)現(xiàn)這樣的有效管理,，卻有不少難關(guān),。
首先是分段管理、能力不均,。在大型醫(yī)院,，慢性病患者從入院藥物重整、住院醫(yī)囑審核,、分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù),，再到出院用藥指導(dǎo)，大部分有藥師參與,，確保用藥療效和安全,，部分患者出院后還可以受到藥師隨訪(fǎng)?？墒?，慢性病管理主要依靠基層，當(dāng)前基層服務(wù)能力普遍不足,，大多數(shù)基層醫(yī)院還沒(méi)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診,，藥師基礎(chǔ)薄弱，極少參與患者隨訪(fǎng),，未能充分發(fā)揮人力優(yōu)勢(shì),。其次，傳統(tǒng)隨訪(fǎng)手段效率低下,。目前以電話(huà),、微信等形式為主，耗人耗時(shí)耗力,，隨訪(fǎng)率低,，失訪(fǎng)率高。因此,，慢性病患者出院后用藥管理往往不到位,，主要表現(xiàn)在五個(gè)方面：服藥依從性差，療效無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)控,，不良反應(yīng)無(wú)法實(shí)時(shí)反饋,，醫(yī)藥患無(wú)法實(shí)時(shí)溝通，缺乏個(gè)性化用藥指導(dǎo)。
那么,，該如何有效管理出院慢性病患者的居家藥物治療呢,？我們想到，出院慢性病患者希望藥物治療能夠控制病情,，減少不良反應(yīng),，避免反復(fù)返院，降低治療費(fèi)用,，有問(wèn)題能隨時(shí)與管理人員溝通,，二者之間最靈活便捷的“溝通橋梁”，無(wú)疑就是慢病管理手機(jī)軟件,！借助專(zhuān)業(yè)手機(jī)軟件,，上下級(jí)醫(yī)院藥師既能遠(yuǎn)程管理患者，又能隨時(shí)溝通聯(lián)系,，保證專(zhuān)業(yè)高效,。
由此，我們?cè)囍鴦?chuàng)新了管理理念,，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體上下級(jí)醫(yī)院藥師的通力合作,，借助手機(jī)軟件全程管理出院慢性病患者。
破題：醫(yī)行在線(xiàn) 上下共管
為解決上述問(wèn)題,，我院藥學(xué)部自主研發(fā)了慢病管理手機(jī)軟件——“醫(yī)行”,，針對(duì)患者出院后五大用藥問(wèn)題，開(kāi)發(fā)了相應(yīng)管理功能,，包括輸入服藥計(jì)劃,、按時(shí)提醒服藥、記錄服藥情況,、反饋監(jiān)測(cè)指標(biāo)和不良反應(yīng),、實(shí)時(shí)在線(xiàn)溝通和精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)，并能自動(dòng)建立患者電子檔案庫(kù),。對(duì)于基層藥師,，還增加了藥學(xué)點(diǎn)滴、病例討論等線(xiàn)上培訓(xùn)版塊,，既方便了他們利用碎片時(shí)間“充電”,，又能打破時(shí)空限制，遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)解決用藥問(wèn)題,。
同時(shí),，我們牽頭組建了醫(yī)聯(lián)體藥師慢性病管理團(tuán)隊(duì)，以我院藥師為核心,，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院,、區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層藥師組成,，并制定了工作方案，重點(diǎn)保障開(kāi)展慢性病居家用藥管理,。
為提升基層服務(wù)能力,，我們采取了多種培訓(xùn)方式，線(xiàn)下進(jìn)行培訓(xùn)班系統(tǒng)授課,、下基層實(shí)踐指導(dǎo)，線(xiàn)上借助“醫(yī)行”確保培訓(xùn)長(zhǎng)期持續(xù),。目前已共享藥學(xué)點(diǎn)滴2290條,，瀏覽82749人次，收錄61個(gè)經(jīng)典會(huì)診案例,，參與討論5975人次,。經(jīng)過(guò)反復(fù)探索與改進(jìn)，團(tuán)隊(duì)最終形成了完善的出院慢性病患者全程管理模式：我院藥師為慢性病患者安裝管理軟件——“醫(yī)行”并指導(dǎo)使用,，出院時(shí)輸入服藥計(jì)劃,，并通過(guò)“醫(yī)行在線(xiàn)”對(duì)接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層藥師，由基層藥師實(shí)時(shí)管理患者居家治療,。
慢病患者的用藥管理,，既需要藥師盡心，更需要患者自己上心,。為此,，我們的整個(gè)管理模式、軟件設(shè)計(jì),，都特意強(qiáng)調(diào)患者的自我管理與藥師的遠(yuǎn)程監(jiān)管并行,。比如，“醫(yī)行”每日按時(shí)響?hù)[提醒服藥,，患者服藥后記錄,，基層藥師實(shí)時(shí)監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)漏服及時(shí)主動(dòng)在線(xiàn)溝通提醒患者,；患者自行記錄血壓,、血糖等指標(biāo)，“醫(yī)行”自動(dòng)生成趨勢(shì)圖,，便于藥師評(píng)估,，基層藥師一旦發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，可及時(shí)在線(xiàn)指導(dǎo),?；颊哌€能通過(guò)文字、語(yǔ)音,、圖片等多種形式直接向藥師反饋病情變化或藥物不良反應(yīng),，便于其及時(shí)處理,。基層藥師遇到難題,，則可以在線(xiàn)咨詢(xún)上級(jí)醫(yī)院藥師,。而我院的藥師，能遠(yuǎn)程監(jiān)控患者情況,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題聯(lián)系基層藥師處理,。這種點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)體化管理、用藥教育,，既有針對(duì)性,，還可以避免對(duì)其他患者的信息“轟炸”。
顯效：跑腿少 ,，管得好
目前,，我們團(tuán)隊(duì)已建立高血壓、冠心病,、瓣膜置換抗凝,、慢性腎衰透析、器官移植,、胃腸間質(zhì)瘤等多個(gè)慢性病病種治療藥物管理體系,，逐步探索全方位的患者出院后全程合理用藥。
我們抽查了部分管理患者進(jìn)行評(píng)估,。比如其中一個(gè)是：2017年7月~2018年3月,，納入“醫(yī)行”管理高血壓患者278例，未入組278例,兩組的疾病用藥知識(shí)知曉率分別為81.2%和42.6%,，血壓達(dá)標(biāo)率分別為79.2%與45.6%,。
來(lái)看一個(gè)實(shí)例。家住惠東縣的老趙,，2017年12月在我院確診為“腹腔胃腸間質(zhì)瘤”,，需要長(zhǎng)期口服伊馬替尼。2018年1月,，老趙在家出現(xiàn)明顯惡心,、嘔吐，在線(xiàn)反饋給當(dāng)?shù)厮帋?。?dāng)?shù)厮帋熍卸橐榴R替尼所致,，但不確定該停藥還是減量，立即在線(xiàn)咨詢(xún)了我院藥師,。我們建議患者在當(dāng)?shù)爻檠闹廖以簷z測(cè)血藥濃度,，結(jié)果經(jīng)我們多次指導(dǎo)調(diào)整，終于確定了合適劑量,，緩解了不良反應(yīng),，保證了治療效果,，還避免了奔波往返我院，減少了差旅等費(fèi)用,。
讓患者足不出戶(hù)即可享受遠(yuǎn)程優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的初衷,，變成了現(xiàn)實(shí)。如今,，我們把這套慢病管理軟件免費(fèi)共享,，已有12省數(shù)千名的藥師和患者正在使用，得到了廣泛好評(píng),。?
